Nazwisko, imiona ......................................		............, dn. ................
.......................................................................
 Miejsce zamieszkania ..................................
.....................................................................................
Telefon .........................................................
PESEL 

                                    URZĄD ............

ZGŁOSZENIE
o dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej

1.	Proszę o wpis do ewidencji działalności gospodarczej w zakresie:
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2.	Działalność rozpocznę z dniem:..........................................................................
...................................................................................................................................
3.	Siedziba przedsiębiorcy: ....................................................................................
...................................................................................................................................
4.	Oznaczenie przedsiębiorcy: ................................................................................
...................................................................................................................................
5.	Miejsce wykonywania działalności:....................................................................
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Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej odbiorę*:
•	osobiście 
•	za pośrednictwem poczty przesłane na wskazany adres .......................
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(czytelny podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić