Nazwisko, imiona .....................................		............, dn. ............
.......................................................................
 Miejsce zamieszkania ..................................
......................................................................................
Telefon ..........................................................
PESEL 
NUMER zaświadczenia o wpisie do ewidencji
Działalności gospodarczej ................................

                                                   URZĄD ............

ZGŁOSZENIE
zmiany we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej

Proszę o dokonanie zmiany we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej w zakresie:
1.	Miejsce zamieszkania*: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Miejsce siedziby:*: ..........................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................

3. Miejsce wykonywania działalności*: ..........................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

4. Zakres działalności*:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.Oznaczenie przedsiębiorcy ..............................................................................
.............................................................................................................................

6. Inne zmiany*:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zaświadczenie o zmianie we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej odbiorę*:
•	osobiście 
•	za pośrednictwem poczty przesłane na wskazany adres .......................
................................................................................................................

.........................................
(podpis wnioskodawcy)

* wypełnić właściwe pola