............, dn. .......................
Nazwisko, imiona ........................................
....................................................................................
Miejsce zamieszkania .........................................
......................................................................
Telefon .........................................................
PESEL 
NUMER zaświadczenia o wpisie do ewidencji 
działalności gospodarczej............................................

                                                 URZĄD ............

ZAWIADOMIENIE
o zaprzestaniu prowadzenia działalności gospodarczej

	Uprzejmie proszę o wykreślenie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.
Z dniem ................................... zakończyłem /am działalność gospodarczą.

..................................................
(podpis/y/ wnioskodawcy/ów/)