.............,dn. ....................
Nazwisko, imię.............................................
......................................................................
Adres ............................................................
......................................................................
Telefon .........................................................
PESEL 
NIP ---
REGON ..............................................

                                                  URZĄD ............

WNIOSEK
o wydzierżawienie gruntu w -bezprzetargowo na okres - powyżej trzech lat*

Zwracam się o wydzierżawienie w drodze przetargowej* - bezprzetargowej* gruntu położonego: ........................................................................................................................
Posiadającego oznaczenie geodezyjne:
-	obręb....................................................................
-	działka nr.................................................
-	o powierzchni.....................................m2 
-	opis proponowanej działalności
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Przedkładam następujące załączniki:
o	dwa egzemplarze mapy sytuacyjno-wysokościowej  z naniesioną lokalizacją gruntu  
o	decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - gdy została wydana 
o	aktualny wypis z rejestru handlowego lub zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej 

..............................................................
			(podpis wnioskodawcy)
 * niepotrzebne skreślić