............, dn. ......................
Nazwisko, imię..............................................
.......................................................................
Adres .............................................................
.......................................................................
Telefon ..........................................................
PESEL 
NIP ---
REGON ..............................................

                                            URZĄD ............

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia potwierdzającego dzierżawienie gruntu

Zwracam się o wydanie zaświadczenia potwierdzającego dzierżawienie gruntu położonego............................................................................ .

Zaświadczenie potrzebne jest w celu przedłożenia w ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

........................................................
						   (podpis wnioskodawcy)