Nazwisko, imię...................................... ............, dn. ......................
Adres ...........................................................
Telefon ........................................................
PESEL 
NIP ---
REGON ..............................................

                                               URZĄD ............

WNIOSEK

 o przedłużenie umowy dzierżawy gruntu na okres do trzech lat 

Zwracam się o przedłużenie umowy dzierżawy gruntu nr................. 

położonego (adres) ............................................................................

na okres do ............................................... .

..............................................
			         (podpis wnioskodawcy)