Nazwisko, imię........................................   ............, dn. ...................    
Adres ...........................................................
Telefon ........................................................
PESEL 
NIP ---
REGON ..............................................

                                     URZĄD  ............

WNIOSEK

 o zawarcie nowej umowy dzierżawy gruntu w ramach kontynuacji

Zwracam się o zawarcie nowej umowy dzierżawy gruntu położonego 

(adres)................................................................w ramach kontynuacji 

umowy nr ..............................

na okres do ............................ .

....................................................
			      (podpis wnioskodawcy)