Nazwisko, imię......................................    ............, dn. ....................
Adres ...........................................................
Telefon ........................................................
Nr dowodu osobistego ................................
PESEL 
NIP ---
REGON ..............................................

                                            URZĄD ............

WNIOSEK
o cesję umowy dzierżawy gruntu 

Zwracam się o zgodę na przekazanie praw i obowiązków do dzierżawy 
gruntu, położonego (adres) ......................................................................

 nr umowy ............................................na rzecz (dane osoby przejmującej) 
........................................................................................................................
........................................................................................................................

..............................................
			         (podpis wnioskodawcy)*

Zwracam się o wydzierżawienie ww. gruntu.

			.........................................
				(podpis)

*podpis osoby dokonującej cesji winien być potwierdzony przez osobę przyjmującą wniosek (podpis i pieczątka)