............, dn. ......................
Nazwisko, imię..................................................
...........................................................................
Adres .................................................................
...........................................................................
Telefon .............................................................
PESEL 

                                            URZĄD ............

WNIOSEK
o nabycie nieruchomości gruntowej zabudowanej w drodze przetargu

Zwracam się o przygotowanie do zbycia w drodze przetargu nieruchomości gruntowej zabudowanej położonej ...............................................................................................
Posiadającej oznaczenie geodezyjne:
•	obręb...................................................
•	działka nr............................................

Opis proponowanej działalności: 
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
W przypadku przygotowania nieruchomości do zbycia proszę o powiadomienie mnie o terminie i warunkach przetargu.

Przedkładam następujące załączniki:
•	jeden egzemplarz mapy sytuacyjno-wysokościowej  z naniesioną lokalizacją gruntu

...................................................
				(podpis wnioskodawcy)
* właściwe podkreślić