............, dn. ......................
Nazwisko, imię..................................................
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Adres .................................................................
...........................................................................
Telefon .............................................................
PESEL 

URZĄD ............

WNIOSEK
o nabycie nieruchomości gruntowej w drodze przetargu

Zwracam się o przygotowanie do zbycia w drodze przetargu nieruchomości gruntowej położonej ...............................................................................................
Posiadający oznaczenie geodezyjne:
•	obręb...................................................
•	działka nr............................................

Opis proponowanej działalności: 
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W przypadku przygotowania nieruchomości do zbycia proszę o powiadomienie mnie o terminie i warunkach przetargu.

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				(podpis wnioskodawcy)