............, dn. ......................
Nazwisko, imię.............................................
......................................................................
Adres ............................................................
......................................................................
Telefon .........................................................
PESEL 

                                            URZĄD ............

WNIOSEK
o nabycie nieruchomości gruntowej w drodze bezprzetargowej w użytkowanie wieczyste, na własność* 

Zwracam się o przygotowanie do zbycia w drodze bezprzetargowej nieruchomości gruntowej położonej w  ............ ....................................................................................................................
Posiadającego oznaczenie geodezyjne:
-	obręb................................................................................................
-	działka (lub część) nr..........................................................................

Podstawa nabycia**: 
1)	w celu poszerzenia mojej nieruchomości ( poprawa warunków jej zagospodarowania) położonej ......................................
•	Nr księgi wieczystej, nr działki, obręb, powierzchnia nieruchomości wnioskodawcy .........................................................................................
•	Nazwisko użytkownika (użytkowników) wpisanych do księgi wieczystej 
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

2) Inne przyczyny bezprzetargowego nabycia:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Uzasadnienie wniosku:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Przedkładam następujące załączniki:
•	dwa aktualne egzemplarze mapy sytuacyjno-wysokościowej - z naniesioną lokalizacją gruntu
•	dokumenty na poparcie prawa do bezprzetargowego nabycia nieruchomości 
* właściwe podkreślić
** podać właściwą podstawę
.........................................................
(podpis wnioskodawcy)