Nazwisko i imię.........................................	............, dn. ................
...................................................................
Adres..........................................................
...................................................................
Stan cywilny ..............................................
Telefon.......................................................
PESEL 

   URZĄD ............

Wniosek 
o sprzedaż lokalu użytkowego na rzecz najemcy

Zwracam się o sprzedaż lokalu użytkowego, którego jestem najemcą zgodnie z umową najmu z dnia..................nr...................... położonego przy ulicy...................................... w .........................................

.............................................
(podpis wnioskodawcy)