Nazwisko i imię...................................	............, dn. ................
............................................................
Adres..................................................
...........................................................
Stan cywilny ......................................
Telefon...............................................
PESEL 

            URZĄD ............ 

Wniosek 
o sprzedaż lokalu mieszkalnego na rzecz najemcy

Zwracam się o sprzedaż lokalu mieszkalnego, którego jestem najemcą zgodnie z umową najmu z dnia............................. nr.................................. położonego przy ulicy...................................... w .......................................

.............................................
       (podpis wnioskodawcy)