............, dn. ......................
Nazwisko, imię.............................................
......................................................................
Adres ............................................................
......................................................................
Telefon .........................................................
PESEL 
Nazwisko, imię.............................................
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Adres ............................................................
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Telefon .........................................................
PESEL 
Nazwisko, imię..............................................
.......................................................................
Adres .............................................................
.......................................................................
Telefon ..........................................................
PESEL 

                                       WNIOSEK 
                          o zamianę nieruchomości gruntowej

                          URZĄD ............

Zwracam się z wnioskiem o zamianę niżej wymienionych nieruchomości gruntowych.
1.	Lokalizacja nieruchomości, o którą wnioskodawca się zwraca:
adres nieruchomości gruntowej ........................................................................................................................
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Oznaczenie geodezyjne:
-	obręb...................................................................................................
-	działka nr............................................................................................

2.	Lokalizacja nieruchomości, którą wnioskodawca proponuje do zamiany: 
Adres nieruchomości gruntowej ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Oznaczenie geodezyjne:
-	obręb...................................................................................................
-	działka nr............................................................................................

UZASADNIENIE
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podpis wnioskodawcy