............, dn. ...........................
1/..................................................................
.....................................................................
.....................................................................
PESEL 
2/..................................................................
.....................................................................
.....................................................................
PESEL 
3/..................................................................
.....................................................................
.....................................................................
PESEL 
4/..................................................................
.....................................................................
.....................................................................
PESEL 
                  ( wnioskodawcy )

                                                               URZĄD ............

WNIOSEK
o wszczęcie postępowania dotyczącego podziału nieruchomości
Zwracam się z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie zatwierdzenia projektu  podziału nieruchomości    stanowiącej działkę nr ...................................  w obrębie .................................................................
numer księgi wieczystej .................................................................................

Celem podziału nieruchomości jest ........................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................

Przedkładam następujące załączniki:
•	aktualny odpis z księgi wieczystej lub badanie księgi wieczystej
•	4 egzemplarze mapy zasadniczej z projektem podziału nieruchomości,
•	4 egzemplarze wykazów zmian gruntowych
•	wypis z rejestru ewidencji gruntów,
•	wykaz synchronizacyjny w przypadku rozbieżności zapisów KW i ewidencji gruntów

1)...................................................................

2)...................................................................

3)...................................................................

4)...................................................................
(podpisy wnioskodawców)