............, dn. ...........................
1/..................................................................
.....................................................................
.....................................................................
2/..................................................................
.....................................................................
.....................................................................
                  ( wnioskodawcy )

 URZĄD  ............ 

WNIOSEK O NADANIE NUMERU PORZADKOWEGO NIERUCHOMOŚCI

Proszę o nadanie numeru porządkowego na nieruchomość gruntową*,
Budynek*, oznaczoną numerem działki ( usytuowany na działce nr)........................ 
o pow. ...........................KW..................położoną w obrębie geodezyjnym ..
 ............................................, ...................

Przedkładam następujące załączniki:

•	dokumenty potwierdzające tytuł własności nieruchomości: - wypis z rejestru ewidencji gruntów 
•	umowa dzierżawy - w przypadku dzierżawy terenu z dopuszczeniem zabudowy,
•	plan zagospodarowania działki - w przypadku nieruchomości do zabudowy i pozwolenie na budowę
•	mapa sytuacyjno - wysokościowa w przypadku pozostałych nieruchomości.

1)...................................................................

2)...................................................................

(podpisy wnioskodawców)

* niepotrzebne skreślić