Nazwisko i imię...................................			............, dn. ..............................................
Adres korespondencyjny ..................
...........................................................
Telefon...............................................

                                                                          Urząd ............

Wniosek   o najem lokalu...................................................

                                              socjalny - mieszkalny

I. Wnioskodawca

1.	Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................
2.	Data urodzenia ......................................stan cywilny ........................................................................................
3.	Adres i data zameldowania na pobyt stały .........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
4. Posiada tytuł prawny do zajmowania innego lokalu mieszkalnego – podać adres lokalu .................................
...................................................................................................................................................................................
5.	Miejsca i wysokość osiąganych dochodów:
a)	brutto ................................................................................................................................................................
(obowiązkowo potwierdzone przez zakłady pracy)
b)	brutto pomniejszone o składki ZUS i k.u.p. .....................................................................................................
(obowiązkowo potwierdzić przez zakłady pracy) pkt a i b
6.	Niepełnosprawność* ...........................................................................................................................................

II. Współmałżonek (konkubina, konkubent)

1.	Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................
2.	Data urodzenia ....................................................................................................................................................
3.	Adres i data zameldowania na pobyt stały .........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
4.	Posiada tytuł prawny do zajmowania innego lokalu mieszkalnego – podać adres lokalu .................................
...................................................................................................................................................................................
5.	Miejsca i wysokość osiąganych dochodów:
a)	brutto ................................................................................................................................................................
(obowiązkowo potwierdzone przez zakłady pracy)
b)	brutto pomniejszone o składki ZUS i k.u.p. .....................................................................................................
(obowiązkowo potwierdzone przez zakłady pracy)
6.	Niepełnosprawność* ...........................................................................................................................................

III. Osoby ubiegające się o uprawnienie do wspólnego zamieszkiwania w lokalu (np. dzieci, bądź osoby pozostające pod opieką wnioskodawcy)

Imię i nazwisko	
Data urodzenia	Dochód:
a)	brutto
b)	brutto pomniejszone o składki ZUS i k.u.p.
(potwierdzone stosownym dokumentem)	

			

Niepełnosprawność* .................................................................................................................................................

Zgodnie z przepisami regulującymi najem lokali z zasobów gminy tj. ustawą z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2001 r., Nr 71, poz. 733) 
lokale socjalne – 
1.Najemcą lokalu socjalnego z zastrzeżeniem art.14 ust.1 Ustawy może zostać osoba nie posiadająca tytułu prawnego do lokalu, której dochody brutto w gospodarstwie domowym w 3-miesięcznym okresie poprzedzającym najem nie przekraczały 100% najniższej emerytury  w gospodarstwie jednoosobowym lub 50% najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym.
2.W przypadku orzeczenia przez sąd   uprawnień do lokalu socjalnego, umowę na taki lokal zawiera się w pierwszej kolejności .
3.Umowy najmu lokalu socjalnego zawiera się na okres 1 roku. W przypadku udokumentowania dochodów uprawniających do lokalu socjalnego umowa najmu może być przedłużona na kolejny okres.W sytuacji wzrostu dochodu rodziny, można zawrzeć umowę na czas nieoznaczony albo zastosować art.18 ust. 1 i 2
Ustawy w przypadku braku udokumentowania dochodu.

a)	lokale mieszkalne -
 1. Najemcą lokalu mieszkalnego może zostać osoba zamieszkująca w lokalu,  w którym przypada mniej niż 5 m powierzchni mieszkalnej na uprawnioną do zamieszkania osobę a dochody brutto w gospodarstwie domowym w okresie 3-miesięcznym poprzedzającym złożenie wniosku, nie przekraczały 150% najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym lub 100 % najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym.
 2. Z osobami wymienionymi w ust.l, których dochody brutto w gospodarstwie  domowym w 3-miesięcznym okresie poprzedzającym złożenie wniosku nie  przekraczają 100 % najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym lub 50% najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym należy zawrzeć  umowę najmu na lokal mieszkalny wyposażony najwyżej w trzy elementy
techniczne mające wpływ na wysokość czynszu wymienione w uchwale w sprawie ustalenia zasad polityki czynszowej.	
3. O lokal mieszkalny z zasobów mieszkaniowych gminy mogą ubiegać się
pełnoletni wychowankowie z terenu ............  opuszczający Dom Dziecka lub wychowujący się w rodzinach zastępczych, o ile spełniają kryterium osiąganego dochodu w gospodarstwie domowym, o którym mowa w § 7 i nie mają możliwości powrotu do lokalu, w którym są zameldowani na pobyt stały.

*dotyczy osób niepełnosprawnych (podać imię i nazwisko) całkowicie niezdolnych do samodzielnego poruszania się bez wózka inwalidzkiego – fakt ten należy udokumentować.

Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 233 ust. 1 Kodeksu Karnego.

......................................
(podpis wnioskodawcy)