............, dn..................

Urząd ............

Oferta na zamianę lokalu mieszkalnego

1.	Imię i nazwisko wnioskodawcy ...............................................................
2.	Pesel .........................................................................................................
3.	Adres zamieszkania..................................................................................
4.	Osoby zamieszkałe z 			Stopień pokrewieństwa i rok 
 wnioskodawcą: 				urodzenia:
•	 ............................................		..................................................
•	 ............................................		..................................................
•	.............................................		..................................................
•	.............................................		..................................................
•	 ............................................		..................................................
•	 ............................................		..................................................
•	.............................................		..................................................
4.	Wielkość mieszkania:
1 pok. ...................................m2 	4pok.................................................m2
2 pok. ...................................m2	kuchnia ...........................................m2
3 pok. ...................................m2	Ogółem pow. użytkowa ..................m2
5.	Mieszkanie samodzielne – wspólne*
rozkładowe – nierozkładowe*/
w dyspozycji urzędu miasta (gminy) – spółdzielcze lokatorskie – własnościowe*
w domu jednorodzinnym – stanowiące odrębną nieruchomość*
front – oficyna*.
6.	Wyposażenie lokalu:	
							
Instalacja wodociągowa	Ogrzewanie piecowe	
Instalacja ciepłej wody	Ogrzewanie centralne – etażowe	
Instalacja kanalizacyjna	Łazienka /bez urządzeń kąpielowych/	
Instalacja w. c.	Inne pomieszczenia i urządzenia techniczne	
Instalacja gazowa		
						
7.	Kondygnacja ......................winda – bez windy*            (* niepotrzebne skreślić)
8.	Życzenia wnioskodawcy .........................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
............, dn.................................               ......................................
(podpis wnioskodawcy)