Nazwisko, imię ............................................		            ............, dn..................
.....................................................................
Adres ...........................................................
.....................................................................
Telefon ........................................................

                                           		Urząd ............

WNIOSEK
o zamianę lokalu mieszkalnego
1.	Imię i nazwisko wnioskodawcy ...............................................................

2.	Adres zamieszkania ...................................................................................

3.	Osoby zamieszkałe z 					Stopień pokrewieństwa i rok 
wnioskodawcą: 						urodzenia:
•	.................................................................................       ....................................................... 
•	 .................................................................................       ........................................................
•	 .................................................................................      .........................................................
•	 .................................................................................      .........................................................
•	 .................................................................................      .........................................................
•	..................................................................................      .........................................................
•	.................................................................................       .........................................................
•	.................................................................................       .........................................................
•	.................................................................................       .........................................................
4.	Wielkość mieszkania:
•	pok. ...................................m2 	4 pok. .....................................m2
•	pok. ...................................m2	kuchnia ...................................m2
•	pok. ...................................m2	Ogółem pow. użytkowa ..................m2
5.	Mieszkanie samodzielne – wspólne*
rozkładowe – nie rozkładowe*/
w dyspozycji urzędu miasta (gminy) – spółdzielcze lokatorskie – własnościowe*
w domu jednorodzinnym – stanowiące odrębną nieruchomość*
front – oficyna*
6.	Wyposażenie lokalu:			Instalacja wodociągowa
						Instalacja ciepłej wody
						Instalacja kanalizacyjna
						Instalacja w. c.
						Instalacja gazowa
						Ogrzewanie piecowe
Ogrzewanie centralne – etażowe
Łazienka /bez urządzeń kąpielowych/
Inne pomieszczenia i urządzenia techniczne..................................................
7.	Kondygnacja ......................winda – bez windy*

8.	Życzenia wnioskodawcy 
lokalizacja - ..................................................................................................................................
ilość pokoi - ..................................................................................................................................
ogrzewanie (piece, c. o., etażowe)................................................................................................
instalacja (wodociągowa, ciepłej wody, kanalizacyjna, w.c.).......................................................
Do wniosku załączam oświadczenie oraz w przypadku:
1.	lokalu komunalnego: 
•	protokół wstępny o stanie technicznym lokalu (protokół sporządza właściwy zarządca budynku)
•	zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami czynszu (zaświadczenie wydawane jest przez właściwego zarządcę budynku)
•	 dokument potwierdzający prawo do lokalu
2.	lokalu spółdzielczego (mieszkanie lokatorskie, własnościowe):
•	wstępną zgodę Spółdzielni na zamianę
•	 dokument potwierdzający prawo do lokalu
•	 zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami czynszu
3.	lokalu zakładowego:
•	zgodę dysponenta lokalu na zamianę
•	dokument potwierdzający prawo do lokalu
•	zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami z tytułu najmu lokalu
4.	lokalu własnościowego:
•	dokument potwierdzający prawo do lokalu
•	wypis z księgi wieczystej (jeśli lokal własnościowy znajduje się w budynku wielorodzinnym należy dostarczyć również zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami z tytułu zarządu nieruchomością wspólną)
5.	lokalu zamiejscowego:
•	zgodę dysponenta lokalu na zamianę
•	dokument potwierdzający prawo do zajmowanego dotychczas lokalu
•	poświadczenie o zameldowaniu z urzędu gminy
•	zaświadczenie o niezaleganiu z opłatami czynszu

............, dnia .................................		 	 .....................................
							             (podpis wnioskodawcy)

Potwierdzam własnoręczność podpisów

* niepotrzebne skreślić

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie moich
 danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku zgodnie 
z wymogami Ustawy o ochronie osobowych
z dnia 29 sierpnia 1997r. Jednocześnie oświadczam, że tym
samym zostałem poinformowany o przysługującym mi
prawie wglądu do danych oraz ich poprawiania. 
......................................
( podpis wnioskodawcy)