Nazwisko, imię ............................................				............, dn. ..............................
......................................................................
Adres ............................................................
......................................................................
Telefon .........................................................

          Urząd ............

WNIOSEK:
o wstąpienie w najem po zgonie najemcy,*

*przedkładam następujące załączniki: odpis skrócony aktu zgonu byłego najemcy

Uzasadnienie.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DANE O WNIOSKODAWCY I OSOBACH Z NIM ZAMIESZKAŁYCH – (wypełnia Biuro Meldunkowe)
Lp	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Dane o zameldowaniu	Stosunek do wnioskodawcy	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					

WYPEŁNIA ZARZĄDCA
Najemcą lokalu przy ul. .............................................................................., o który ubiega się wnioskodawca jest (był)...........................................................................................................................................................................
Na podstawie tytułu prawnego wydanego w dn. ..................................przez ..........................................................
...................................................................................................................................................................................
Mieszkanie (właściwe zakreślić):
•	Położone w budynku mieszkalnym przeznaczonym do rozbiórki, remontu kapitalnego.
•	Jest rozkładowe, przechodnie, kondygnacja (I, II, III, parter, oficyna).
•	Składa się z:
................ pokoi o pow. m2 każdego pokoju: I ..................., II ..................., III .................., IV ...................., V ..................., IV ...................., VII ................., 
kuchni nr I ...................., nr II .................., i innych pomieszczeń pomocniczych (wymienić jakie) ......................
...................................................................................................................................................................................
•	Obejmuje pow. użytkową .................................... m2 

Mieszkanie zajmowane jest:
•	samodzielnie
•	wspólnie w następujący sposób:
Lp	Imię i nazwisko najemcy	Nr pomieszczenia	
Powierzchnia	Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym	Dane o pomieszczeniach pomocniczych	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
Mieszkanie wyposażone jest w: instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, co, wc, łazienkę, piece.***

Informacja o opłatach:
•	nie ma zaległości
•	zaległości na dzień....................wynoszą .........................................................zł, przy miesięcznym wymiarze ..............................+ odsetki.............................................................................zł.

Czy pobierane jest odszkodowanie za bezumowne zajmowanie lokalu?
Tak, Nie ***

Czy skierowano do sądu sprawę o zapłatę zaległości i wydanie lokalu?
Tak, Nie***

Czy pobierany jest dodatek mieszkaniowy? Jeśli tak, proszę podać wysokość.
...................................................................................................................................................................................

***Niepotrzebne skreślić

.............................................					.........................................................................
(podpis wnioskodawcy)	(podpis pracownika poświadczającego opisane informacje, pieczęć zarządcy)