Nazwisko i imię.....................................			             ............, dn. ................................
...............................................................

Adres korespondencyjny ......................
..............................................................
Telefon.................................................

 Urząd ............

Wniosek
o zawarcie umowy najmu lokalu socjalnego, do którego uprawnienie wskazał sąd

I. Wnioskodawca

1.	Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................
2.	Data urodzenia ......................................stan cywilny ........................................................................................
3.	Adres i data zameldowania na pobyt stały .........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
4.	Przyczyny utraty tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu mieszkalnego – podać adres lokalu i dołączyć wyrok eksmisyjny...............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
5.	Miejsca i wysokość osiąganych dochodów:
a)	brutto ................................................................................................................................................................
(obowiązkowo potwierdzone przez zakłady pracy)

b)	brutto pomniejszone o składki ZUS i k.u.p. .....................................................................................................
(obowiązkowo potwierdzić przez zakłady pracy) pkt a i b

6.	Niepełnosprawność* ...........................................................................................................................................
II. Współmałżonek (konkubina, konkubent)

1.	Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................
2.	Data urodzenia ....................................................................................................................................................
3.	Adres i data zameldowania na pobyt stały .........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
4.	Przyczyny utraty tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu mieszkalnego – podać adres lokalu i dołączyć wyrok eksmisyjny.................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
5.	Miejsca i wysokość osiąganych dochodów:
a)	brutto .....................................................................................................................................................................
(obowiązkowo potwierdzone przez zakłady pracy)

b) brutto pomniejszone o składki ZUS i k.u.p. ............................................................................................................
(obowiązkowo potwierdzone przez zakłady pracy)

6.	Niepełnosprawność* .............................................................................................................................................
III. Osoby ubiegające się o uprawnienie do wspólnego zamieszkiwania w lokalu (np. dzieci, bądź osoby pozostające pod opieką wnioskodawcy)

Imię i nazwisko	
Data urodzenia	Dochód:
a)	Brutto
b)	brutto pomniejszone o składki ZUS i k.u.p.
(potwierdzone stosownym dokumentem)	

			

Niepełnosprawność* .................................................................................................................................................

Uwaga: Wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznego zawiadamiania ............ o istotnych zmianach  mających wpływ na realizację jego wniosku 
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133, poz.883 )
dotyczy osób niepełnosprawnych (podać imię i nazwisko) całkowicie niezdolnych do samodzielnego poruszania się bez wózka inwalidzkiego – fakt ten należy udokumentować.

Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 233 ust. 1 Kodeksu Karnego.
...................................................................
(podpis wnioskodawcy)