.Nazwisko i imię ........................................  ............, dn..................
........................................................................
Stan cywilny...................................................
Adres ..............................................................
Kod pocztowy.................................................
Telefon ...........................................................

                					Urząd ............

WNIOSEK
o wydanie zgody na adaptację pomieszczenia
w budynku stanowiącym wyłączną własność ............

Zwracam się o wydanie zgody na adaptację pomieszczenia  przy ulicy .......................................................... o powierzchni ............................ .

Uzasadnienie wniosku : 
1.	posiadam /nie posiadam* tytuł prawny do zajmowania mieszkania
(podać adres)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić  
2.	adres zameldowania na pobyt stały ( to samo dotyczy współmałżonka):

........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................
     (podpis wnioskodawcy)