Nazwisko, imię ............................................		        ............, dnia .......................
......................................................................
Adres ............................................................
......................................................................
Telefon .........................................................

Urząd ............

WNIOSEK

o zawarcie umowy najmu po adaptacji pomieszczenia

Zwracam się o zawarcie umowy najmu po wykonanej adaptacji pomieszczenia przy ulicy 

..............................................................................................................................................

WNIOSKODAWCA I OSOBY UBIEGAJĄCE SIĘ RAZEM Z WNIOSKODAWCĄ O ZAWARCIE UMOWY NAJMU

Lp	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stosunek do wnioskodawcy	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				

Przedkładam następujące załączniki:
•	Protokół technicznego odbioru adoptowanego pomieszczenia
•	Karta ewidencyjna adoptowanego lokalu mieszkalnego

............................................