Wnioskodawca:			............, dnia ........................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
PESEL 
  NIP ---

                                               URZĄD ............

WNIOSEK
o umorzenie zaległości podatkowej/opłaty*

Na podstawie art. 67 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz.926 z późn. zm.) uprzejmie proszę o umorzenie ...................................... zaległości podatkowej /opłaty/ odsetek 
           w całości lub w części
za zwłokę*	z tytułu podatku /opłaty* ........................................................
za okres ...........................................................................................................

Uzasadnienie

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

...................................................
podpis

Oświadczenie
składane przez osoby fizyczne
Niniejszym oświadczam, co następuje:
1.	prowadzę / nie prowadzę * działalności gospodarczej;
2.	jestem / nie jestem * wspólnikiem spółki cywilnej.

.....................................................
podpis

Oświadczenie
składane przez osoby prawne
Niniejszym oświadczam, iż osoba prawna, w której imieniu działam jest / nie jest* przedsiębiorcą w rozumieniu art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. Prawo działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 101, poz. 1178)

.....................................................
podpis

* niepotrzebne skreślić