Wnioskodawca:                                   ................, dnia ........................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
PESEL 
  NIP ---

            URZĄD ................

WNIOSEK
o rozłożenie na raty zapłaty podatku, zaległości podatkowej, opłaty*

Na podstawie art. 48 § 1 pkt 1* lub 2* ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz.926 z późn. zm.) uprzejmie proszę o rozłożenie zapłaty zobowiązania podatkowego z tytułu podatku/opłaty* ............................................................................. na ......................... rat (y)
                                                                                                             ilość rat
płatne(ych) do dnia ............................. każdego miesiąca. 
*   - w przypadku bieżących zobowiązań podatkowych
** - w przypadku zaległości podatkowych

Uzasadnienie
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................
podpis
Oświadczenie
składane przez osoby fizyczne
Niniejszym oświadczam, co następuje:
1.	prowadzę / nie prowadzę * działalności gospodarczej;
2.	jestem / nie jestem * wspólnikiem spółki cywilnej.

.....................................................
podpis

Oświadczenie
składane przez osoby prawne
Niniejszym oświadczam, iż osoba prawna, w której imieniu działam jest / nie jest* przedsiębiorcą w rozumieniu art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. Prawo działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 101, poz. 1178)

.....................................................
podpis

* niepotrzebne skreślić