Wnioskodawca:			............, dnia ........................
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PESEL 
NIP ---

 URZĄD ............ 

WNIOSEK 
w sprawie zwrotu opłaty skarbowej

Na podstawie art. 12 ust. 1 pkt .................. ustawy z dnia 9 września 2000 r. 
1, 2 lub 3
o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 86, poz. 960 z 2000 r. z późn. zm.) 

zwracam się z prośbą o zwrot opłaty skarbowej w wysokości ......................

.............................................. zł wniesionej z tytułu ......................................
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Uzasadnienie
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podpis
Załączniki:
dokumenty potwierdzające słuszność żądania – stron ...............