Nazwisko i imię ......................................     ............, dn. ................
........................................................................
Adres ..............................................................
........................................................................
PESEL 

  URZĄD ............

WNIOSEK
o zatrzymanie dowodu osobistego po otrzymaniu nowego dowodu

Proszę o możliwość zatrzymania dowodu osobistego serii ......... nr .............
wydanego dnia .......................................... przez ...........................................
na nazwisko ....................................................................................................
którym posługiwałem(am) się do momentu odbioru nowego dokumentu.
W/w dowód osobisty pragnę zatrzymać, gdyż (proszę umotywować prośbę)
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podpis