...................................................................................................
(wnioskodawca)
...................................................................................................
(adres siedziby lub adres zamieszkania)

...................................................................................................................
(nazwa organu, do którego jest wniosek kierowany)
............................................................................................................
(oznaczenie zbioru, z którego będą udostępnione dane)

WNIOSEK
o udostępnienie danych ze zbiorów meldunkowych, zbioru PESEL, ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych*

1.	..................................................................................................................................................................
(podstawa prawna upoważniająca do otrzymania danych lub uzasadniona potrzeba żądania ich udostępnienia 1)
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

2.	..................................................................................................................................................................
(informacje o osobie umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych 2)
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

3.	.......................................................................................................................................................................................
(zakres żądanych danych o osobie wskazanej w pkt 2)
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
................................................................
(data, podpis, pieczęć wnioskodawcy)

W zbiorze meldunkowym (zbiorze PESEL, ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych* figurują następujące dane dotyczące osoby wskazanej w pkt 2 wniosku:

...........................................................
(data, podpis i pieczęć administratora)

............................................................
(data, podpis i pieczęć upoważnionego pracownika)

* Niepotrzebne skreślić.
W przypadku żądania jednostkowej informacji o adresie ze zbioru PESEL wniosek należy
kierować do Centralnego Biura Adresowego MSWiA, ul. Kazimierzowska 60, 02-543 Warszawa.
1) Wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby. Jeżeli żądanie udostępnienia danych nie wynika wprost z przepisów prawa materialnego, należy wskazać wiarygodną potrzebę posiadania danych lub załączyć dokument, z którego wynika obowiązek wskazania danych osoby (np. wezwanie sądowe, postanowienia i decyzje innych organów).
2)  W pkt 2 wniosku należy wskazać znane wnioskodawcy dane osoby, np. nazwisko i imię, ostatni adres zamieszkania, miejsce urodzenia, wiek lub inne informacje dotyczące wyodrębnienia danych osoby ze zbioru.
Dopuszcza się możliwość załączenia do wniosku wykazu osób, bez konieczności sporządzania odrębnego wniosku dla każdej osoby, jeżeli żądanie udostępnienia danych dotyczy zbioru osób.