............, dn. ..................

Imię i  Nazwisko (nazwa firmy)			
..............................................
..............................................
Adres....................................
..............................................
Tel. .......................................

                                                                                                        Urząd ............

WNIOSEK
o uzyskanie zezwolenia na
-	odbieranie odpadów  komunalnych
-	opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych
-	ochrony przed bezdomnymi zwierzętami
-	prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt
-	prowadzenie grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części*

*właściwe zakreślić

1. Przedmiot wykonywanej działalności ……………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
2. Obszar wykonywanej działalności ………………………………………………………………………
3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, mające na celu zapewnienie  
    prawidłowego wykonywania zadań objętych zezwoleniem ……………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług 
    w zakresie działalności objętej wnioskiem ………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu 
    działalności ………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………

Do wniosku załączam:
•	kopie zaświadczenia o wpisie do rejestru działalności gospodarczej
•	dokument potwierdzający gotowość odbioru odpadów przez zakład prowadzący działalność 
    w zakresie wykorzystywania lub unieszkodliwiania odpadów
•	przedsiębiorca ubiegający się wyłącznie o zezwolenie na opróżnianie zbiorników 
            bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych powinien udokumentować gotowość ich 
            odbioru przez stację zlewną 
•	przedsiębiorca powinien złożyć wniosek odpowiedni do zakresu przewidzianych do świadczenia
            usług, odrębny na każdy rodzaj działalności

.......................................
(podpis wnioskodawcy)