............, dnia..............................
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora 
prowadzącego instalację)
.............................................................
		(adres)
.............................................................

								Urząd  ............

					ZGŁOSZENIE 

Instalacji przydomowa oczyszczalni ścieków, z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogąca negatywnie 
					oddziaływać na środowisko

1.Adres, nr działki, na której terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.Rodzaj i zakres prowadzonej działalności :
-	na potrzeby własne gospodarstwa domowego 
-	na potrzeby własne gospodarstwa rolnego 
3.Ilość ścieków wytwarzanych przez  1 mieszkańca / dobę:
.....................................................................................................................................................................................
4.Rodzaj i ilość wprowadzanych ścieków w określonym czasie :
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
5. Opis stosowanych metod ograniczenia ilości ścieków :
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.Inforamcje, czy stopień ograniczenia ilości i rodzaju wprowadzanych ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami :
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Załącznik
-	wyniki analiz ścieków surowych pobranych przed osadnikiem i po osadniku:
-	BZT5
-	zawiesina ogólna
-	mapa sytuacji z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków.

Podpis
                                                                                                                            ......................................................
                                                                                                                                         (imię i nazwisko)